Informatieformulier voor premieberekening Zeswielenplan
Gegevens aanvrager		(velden met een * zijn verplicht, vul "nvt" in, indien niet van toepassing)
Voorletters en Naam		*
Sexe		heer mevrouw heer / mevrouw
Geboortedatum		*
Adres
Postcode & woonplaats		* *
Telefoon		*
GSM
Telefoon werk
E-mail		*
Gegevens auto
Merk		*
Type		*
Bouwjaar		*
Gewicht		*
Aantal te rijden kilometers per jaar		*
Alarm auto		ja nee
Accessoires auto
Gegevens motor
Merk		*
Type		*
Bouwjaar motor		*
Aantal KW		*
Aantal PK
Aantal te rijden kilometers per jaar motor		*
Accessoires motor
Winterstop motor		ja nee
Motor rijvaardigheidscertificaat		ja nee
Alarm motor		ja nee
Gegevens huidige verzekering
Huidige verzekeringsmaatschappij auto:
Huidige verzekeringsmaatschappij motor:
Polisnummer auto
Polisnummer motor
Aantal schade vrije jaren auto		*
Aantal schade vrije jaren motor		*
Eigen risico
Huidige kortingspercentage auto
Huidige kortingspercentage motor
Cataloguswaarde auto
Dagwaarde auto
Cataloguswaarde motor
Dagwaarde motor
Premiebetaling		per jaar per half jaar per kwartaal per maand
Opmerkingen